Dr. Sztányi István, főorvos, traumatológia és kézsebészet szakorvosa

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórháza

Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály

Nyíregyháza

A tibia proximális vég töréseinek kezelése kettős támasztólemezes osteosynthesisssel

Dr. Sztányi István – Dr. Noviczki Miklós

Összefoglalás

A szerzők az osztályuk 8 éves beteganyagában előforduló tibia proximális vég-töréseket, a kezelési módszerek megoszlását, az előforduló szövődményeket és a kezeléssel elért funkcionális eredményeket vizsgálták. Tanulmányukban különös tekintettel voltak az A2-3 és C típusú tibiacondylus-törések kettős lemezes osteosynthesissel való ellátására. Eredményeiket objektív és szubjektív skálával vizsgálták, illetve az előforduló szövődményeket elemezték. Megállapították, hogy megfelelő műtéti technikával a kettős lemezelés az extraarticularis A2-3, valamint a C típusú bicondyler tibia-törések kezelésére biztonságosan, jó eredménnyel alkalmazható, a módszernek a szögstabil rögzítések mellett továbbra is létjogosultsága van.

Kulcsszavak: proximális tibia törések, kettős lemezes osteosynthesis .

Summary

Authors examined the proximal tibia fractures, the distribution of the treatment methods, the occasional complications and the functional results due to the therapy occurring at a sum of patients at their department in 8 years perspective. In their study they paid special attention to the healing of the type A2-3 and C tibia condylus fractures with double plated osteosynthesis. Their results were examined by objective and subjective scales and the occasional complications were analyzed. It is concluded that the double plating method can be employed with good results and in a safe way for treatment of the extraarticular type A2-3 and C bicondyler tibia fractures. This method has validity besides the angle stable fixations.

Key words: proximal tibia fractures, double plated osteosynthesis.

Bevezetés

A tibiacondylus-törések kezelése a múlt század második feléig alapvetően konzervatív volt. A hosszú ideig tartó immobilizáció (8-12 hetes hosszú combgipsz), a diszlokált törések után kialakuló inkongruens térdízületi felszín és alsóvégtagi tengelyeltérések, csontállomány-vesztés miatt a funkcionális eredmények kifejezetten rosszak voltak (8). Az utóbbi évtizedekben ezen törések kezelése lényegesen megváltozott: korai, lehetőleg primer sürgősségi műtétet, mozgásstabil osteosynthesist végzünk, korán megkezdjük a terhelés nélküli funkcionális kezelést, majd töréstípustól függően 6-12 hét múlva  a terhelést.

Az 1960-as évektől kezdve a műtéti kezelés egyre inkább előtérbe került a különböző implantátumok (támasztólemezek, fixateur montage-ok) megjelenésének, AO[1]-alapelvek elterjedésének köszönhetően (7,14,19,23). A minimál invazív technikák (percutan csavarozás, MIPO, hibrid fixateur) (10,11,13,22), LISS rendszerek (1,21), modern velőűrszegek (4,5,6,24), térdízületi protézisek (9) megjelenése ezt a folyamatot lényegesen felgyorsította.

A tibiacondylus-törések ellátása során nagyon fontos a műtét előtti vizsgálatok elvégzése, amelyek kiindulási pontot adnak a kezelési terv felállítására. Alapvető vizsgálatok: fizikális státusz rögzítése (lágyrész-viszonyok, perifériás pulzus tapintása, beidegzés), standard röntgenfelvételek, esetleges CT, ultrahang (artériás és vénás státusz ellenőrzése). Ezt követi a törés típusának megfelelő osteosynthesis, majd a korán megkezdett utókezelés.

Anyag és módszer

Osztályunkon az elmúlt 8 évben (1998-2005) 319 tibiafej-töröttet kezeltünk.

Tanulmányunkban a tibiacondylus-törések megoszlását, kezelését, funkcionális eredményeit és az előforduló szövődményeket vizsgáltuk. Különös tekintettel voltunk a kettős lemezes osteosynthesisre, melyet osztályunkon főleg 1998 óta alkalmazunk az AO-alapelveknek megfelelően (2,15,16). Magyarországon ez a típusú osteosynthesis már korábban is jelen volt, azonban széles körű elterjedését a két feltárás és a nagyobb mennyiségű behelyezett fémanyag miatt inkább kerülték. Vizsgálatunkban a kettős lemezelés eredményeit, szövődményeit hasonlítottuk össze az egyéb típusú osteosynthesisekével.

A terápia megválasztásában nagyon fontos a törés típusának az ismerete, ebben nagy segítségünkre van a legtöbb helyen használt AO-törésfelosztás. A vizsgált időszakban osztályunkon leggyakrabban az ízületi felszínt részlegesen érintő B típusú törések fordultak elő (72%), az ízületen kívüli A típusú és a kiterjedt ízületi C típusú törések ritkábbak voltak (21 és 7%-ban). A baleseti okokat tekintve a proximalis tibia-törések leggyakrabban „egyszerű” esések következtében alakulnak ki (62%), ezt követik a közlekedési és sportbalesetek (20 és 7%), míg magasból való esések, lövési sérülések, és egyéb sérülések ritkábban hoznak létre ilyen típusú töréseket (11%). A tibiacondylus-törések leggyakrabban a munkaképes korú férfiakat érintik, míg 60 év felett a női sérültek dominálnak, az átlagos életkor 48 év.

A tibiafej-törések kezelésében számos műtéti megoldást ismerünk, ezek indikációja a törés típusától nagymértékben függ. Percutan csavarozást 144 esetben (45%-ban), egyoldali támasztólemezes osteosynthesist 121 esetben (38%), kettős lemezes osteosynthesist 32 esetben (10%) végeztünk. A lágyrészek rossz állapota miatt (nyílt törés, érsérülés, compartement-syndroma) 4 alkalommal (1%) történt lágyrész-ellátást követően fixateur externe felhelyezése. Konzervatív kezelés 18 alkalommal fordult elő (6%): 15 esetben a korai, aktív funkcionális terápiát elkezdtük, 3 esetben a betegek rossz általános állapota miatt a gipszrögzítés mellett döntöttünk (1. ábra). Bármely esetben, ha szükséges volt, spongióza plasztikát végeztünk, illetve artroszkópiával ellenőriztük a térdízületi felszín kongruenciáját. A szögstabil lemezekkel és a proximalis tibia-szegekkel egyelőre még tapasztalatunk nincs.

1. ábra. Tibia proximalis vég törések kezelési módszerek szerinti megoszlása osztályunkon 1998-2005. között. n=319

Az utóbbi években a műtéti technika elsajátítását követően a kettős lemezes osteosynthesist egyre kiterjedtebben alkalmazzuk A2, A3 és valamennyi C-típusú tibia proximalis vég törés kezelésére. Ahhoz, hogy ennél a típusú műtétnél a szövődményeket elkerüljük nagyon fontos a műtéti technika pontos ismerete:

–        jó lágyrész-viszonyok mellett, primer sürgősségi műtétet végezzünk

–        először medialis feltárással kezdünk, élesen a csontra metszve, nem szabad rétegeket preparálni

–        a KFI DC lemezt a tibia dorso-medialis részére helyezzük fel, elegendő 3-5 lyukú lemez (csak támasztófunkció)

–        ezt követően lateralis feltárás és a szokásos támasztólemez behelyezése (2. ábra)

–        a két feltárás között a lebeny-necrosis elkerülése miatt legalább 6 centiméternek kell lennie (3. ábra)

–        spongióza plasztika csak ritkán szükséges (mi egyik kettős lemez esetén sem alkalmaztuk)

–        a műtét másnapján a korai funkcionális kezelés megkezdhető

A trombózis-profilaxis osztályunkon kis molekulasúlyú heparinnal, korai műtéttel, tornakezeléssel és fizikális eszközökkel történik.

2. ábra. 60 éves férfi C típusú bicondyler törése,

melyet kettős lemezes osteosynthesissel rögzítettünk

(primer, postoperativ és 16 hetes kontrollon készült felvételek).

3. ábra. Műtéti metszésvezetés. A két feltárás között a lebeny-necrosis elkerülése céljából

legalább 6 cm-nek kell lennie.

Eredmények

Vizsgálatunk alapvető célja az volt, hogy a kettős lemezes osteosynthesissel kezelt betegeink korai és késői szövődményeit, funkcionális eredményeit viszonyítsuk az egyéb módon kezelt tibia proximalis vég törött betegeinkhez képest. Feltettük a kérdést, hogy a két feltárás és a nagyobb mennyiségű behelyezett fémanyag előnyösen vagy hátrányosan befolyásolta-e a törésgyógyulást, valamint objektív és szubjektív funkcionális eredményeinket. A szövődmények előfordulásának gyakorisága az egyéb közleményekben (3,7,12,17,23,24) ismertetettekhez hasonlóan alakult osztályunkon is  (I. táblázat).

I. táblázat. Műtéttel kezelt tibia proximalis vég törések

szövődményei osztályunkon 1998-2005. között.

Csavarozást követően nem észleltünk szövődményt 97%-ban, 1 esetben trombózis, 1 esetben mély szeptikus szövődmény, 2 esetben re-osteosynthesist kellett végezni. Egyoldali támasztólemez 88%-ában nem fordult elő szövődmény, 3 esetben trombózis, 6 alkalommal fémlazulás, 5 esetben mély szeptikus szövődmény alakult ki. Kétoldali lemezelést követően szövődmény 78%-ban nem volt, trombózis, mély szeptikus szövődmény és álízület kialakulása 1-1 alkalommal fordult elő, 3 esetben észleltünk következmény nélküli fémlazulást, 1 esetben re-osteosynthesist végeztünk a korai posztoperatív szakban. Kettős lemezes osteosynthesis esetében a mély szeptikus szövődmény oka a műtéti területben kialakuló haematoma, majd lágyrész-hiány, melyet gastrocnemius lebennyel pótoltunk.

A szubjektív funkcionális eredményeket a műtéttel minden tibiafej-törött betegnek kiküldött kérdőív alapján mértük (Lequesne-féle algo-funkcionális index) (II. táblázat), amely a sérültek fájdalmait, mindennapi életvitelüket értékeli. Az elküldött 319 kérdőívből 228 esetben jött vissza értékelhető válasz (III. táblázat). A legjobb eredményeket a Lequesne-féle lindex alapján a konzervatívan és csavarozással kezelt betegeinknél észleltünk, a lemezes osteosynthesisek eredménye csaknem megegyezik. A fixaetur externe-nel kiegészített csavarozások funkcionális eredményeivel betegeink kevésbé voltak megelégedve, aminek magyarázata, hogy ezzel a kezelési módszerrel a kifejezett lágyrész-károsodással (traumás bullák, decollement, nyílt törés) járó töréseket rögzítettük.