Dr. Sztányi István, főorvos, traumatológia és kézsebészet szakorvosa

Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály

Nyíregyháza

Ficamos combfejtörés minimál invazív, percutan csavaros rögzítése

Dr. Sztányi István – Dr. Noviczki Miklós

Összefoglalás

A szerzők egy 37 éves férfi esetét mutatják be, aki közlekedési baleset során jobb oldali csípőficamot és Pipkin I. típusú combfejtörést szenvedett el. A csípőficam helyretételét követően a combfejtörést minimál invazív módon, percutan kanülált csavarozással rögzítették. A szerzők felhívják a figyelmet ezen ritka sérülés ellátásának egyik lehetséges módjára, ami a combfej egyébként is károsodott keringésének megőrzését segíti elő az esetleges további, feltárásos repositio okozta ártalmakkal szemben. A csípőficamhoz társuló combfejtörés percutan, minimál invazív ellátásáról korábban a hazai szakirodalomban nem számoltak be.

Kulcsszavak: combfejtörés, csípőficam, diagnózis.

Summary

Authors introduce the case of a 37 years old man who suffered right side hip dislocation and Pipkin I. type femoral head fracture in the course of a vehicular accident. After the reconstruction of the hip dislocation the fracture was fixed in a minimal invasive way with two percutan canulated screws. Authors put an emphasis on one of the ways of the healing of this rear injury, which supports the preservation of the circulation of the injured femoral head against the further potential harms caused by open reposition. Domestic literature has not reported this type of healing of femoral head fracture associated with hip dislocation.

Key words: femoral head fracture, hip dislocation, diagnosis.

Bevezetés

A combfejtörések ritkán fordulnak elő, azonban a motorizáció fejlődésével a számuk az utóbbi évtizedekben emelkedett, erről számos közleményben a hazai és a nemzetközi szakirodalomban be is számolnak (2,3,9,10).  Ez a töréstípus csaknem minden esetben csípőízületi ficamhoz társul, a ficam nélkül bekövetkező combfejtörés csak igen ritkán fordul elő (1,4,5,8). Kialakulásához nagy erőbehatás szükséges (csaknem az összes ilyen sérülés közlekedési baleset során alakul ki). Ezek a törések gyakran multi-, és polytrauma részeként fordulnak elő, ami a felismerésüket és ellátásukat lényegesen nehezíti. Attól függően, hogy a sérülés pillanatában az emelő- és ütőerők hogyan oszlanak meg, többféle combfejtörés-típus alakulhat ki, beosztására legjobban Pipkin 1957-ben leírt csoportjai felelnek meg (7).

Esetismertetés

V. L. 38 éves sérült 2004. 09. 30.-án személygépkocsi vezetőjeként, közlekedési baleset során izoláltan csak a jobb csípőjét ütötte meg. Beérkezését követően készült röntgen- és CT-felvételeken a jobb csípő hátsó ficamát és a combfej Pipkin I. típusú törését észleltük (1. ábra). A sérültet akutan megoperáltuk: narkózisban a ficam fedett repositióját végeztük, majd extenziós asztalon a csípő kinyújtását és csaknem maximális kirotatióját követően a törést ventral felől  percutan bevezetett 2 darab kanülált 6,5 milliméteres spongióza-csavarral rögzítettük (2. ábra). A repositiót, a műtéti folyamatot és műtétet követően a csípő mozgatását megfelelő síkban beállított jó minőségű képerősítővel ellenőriztük. A műtétet követő napon az aktív és passzív csípőtornát megkezdtük, a teljes terhelést 3 hónap múlva értük el. 8 hétig alacsony molekulatömegű heparinszármazékkal trombózis-profilaxist alkalmaztunk. A beteg a kontroll vizsgálatokon rendszeresen megjelent, két évvel a műtétet követő röntgenfelvételen a terhelő felszínen részleges necrosisra utaló jeleket észleltünk (nem a visszarögzített tört darab károsodott) (3. ábra). A combfej keringésének megítélésére MR-vizsgálatot terveztünk, de mivel a műtét során nem titán implantátumot alkalmaztunk, fémkivételre lett volna szükség. A sérült mindeddig csípőfunkciójával elégedett volt, fémkivételt nem óhajtott, ezért az MR-vizsgálatot elvégezni nem tudtuk.

1. ábra: CT vizsgálat: Jobb oldalon Pipkin I. típusú combfejtörés, hátsó ficammal.

2. ábra: Postoperativ kép fedett kanülált csavarozást követően.

3. ábra: 2 évvel a műtét után a terhelő felszínen

a combfej részleges elhalására utaló jelek észlelhetőek.

Megbeszélés

Mivel a ficamos combfejtörések gyakran multi- vagy polytrauma részeként fordulnak elő, a combfejtörések kezelésében elengedhetetlen a jó minőségű, többirányú röntgenfelvételek elkészítése. Ha a röntgenfelvételeken combfejtörés vagy törésgyanú merül fel, akkor CT-vizsgálatot kell végezni. Sokszor informatívabb, ha a csípőficam azonnali repositiója után készül el a CT, ennek a műtét megtervezésénél van jelentősége. Konzervatív kezelés csak kivételes esetekben engedhető meg (teljesen illeszkedő, kicsiny kitört fragmentum stabil csípőízület mellett). Pipkin I. és II. típusú törések esetén a tört fragmentumot stabilan fixálnunk kell (KFI csavarok, Herbert-csavarok, szövetragasztó). I. típus esetén, ha a kitört fragmentum kicsi, akkor az el is távolítható (a nem terhelő felszínen lévő törtdarab). A törtdarab helyretétele és rögzítése leggyakrabban feltárásos repositióval történik, melyet bizonyos esetekben a combfej műtét alatti luxálásával egészítenek ki, ami, sajnos, a combfej vérellátását tovább rontja. Esetünkben a törés típusa, a kitört fragmentum elhelyezkedése lehetővé tette a fedett repositiót és a percutan, kanülált technikával történő rögzítést.

Pipkin III. és IV. típusú törések esetén fiatal korban törekedni kell a combfej megtartására, de ha ez nem lehetséges, primer totál endoprotézist kell beültetni (3, 6, 10).

Ha a törés típusa, a tört fragmentum elhelyezkedése kedvező, a személyi és tárgyi feltételek adottak, akkor törekedni kell a minimál invazív, percutan technikára. A kíméletes repositio és a fedett műtét ellenére esetünkben a combfej részleges elhalására utaló jeleket észleltünk, amely valószínűleg a combfej csípőficam által okozott keringés-károsodása miatt jött létre. Fontos a törésgyógyulást követően (ha nem titán implantátumot használtunk) a fémek eltávolítása, így MR-vizsgálattal a combfej életképessége követhető.

Esetünk ismertetésével szeretnénk felhívni a figyelmet az ezen ritkán előforduló törések esetén is alkalmazható minimál invazív ellátásra.

Irodalom:

1.      Csorba Zs, Gera L, Vass A.: Csípőízületi ficam nélküli combfejtörés. Magyar Traumatol. Orthop. 2005.1.: 69-72.

2.      Dreinhöfer K.E., Schwarzkopf S.R., Haas N. P.: Femurkopfluxationsfrakturen. Unfallchirurg 1996.9.: 400-409.

3.      Geönczeöl T, Rupnik J., Badó Z.: A combfejtörés terápiás lehetőségei. Magyar Traumatol. Orthop.1989.32.301-305.

4.      Kim K.I, Koo K.H, Sharma R, Park H.B, Hwang S.C.: Concomitant fractures of the femoral head and neck without hip dislocation. Clin. Orthop. 2001.391: 247-250.

5.      Mody B.S, Wainwright A.M.: Fracture of the femoral head without associated hip dislocation following low energy trauma. A report of two cases. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1996.115.: 300-302.

6.      Noviczki M.: Proximális femurtörések. In: Cziffer E. (Szerk.) Operatív töréskezelés. Budapest, Springer Hungarica Kiadó, 1997. 443-444.

7.      Pipkin G.: Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip. J. Bone Surg. (Am.) 1957.39.:1027-1042.

8.      Seil R, Rupp S, Hess T.: Femurkopffraktur ohne Hüft-luxation bei einem Handspieler. Akt. Traumatol.1996. 26.: 221-223.

9.      van der Werken C, Blankensteijn J.D.: Fracture of the femoral head without dislocation. A case report. Acta Orthop. Scand. 1987. 58.: 173-174.

10.  Zolczer L, Nagy E, Varga A.: Combfejtöréssel járó csípőficamok és kezelésük. Magyar Traumatol. Orthop. 1967.4.: 243-249.